“漳州市开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动”的工作强调

按照漳医保【2018】95号文件精神，为确实加强医疗保障基金监管，进一步整顿和规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，市医保局、卫计委、公安局及药监局将联合从2018年11月16日起，在全市开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动回头看。

此次“回头看”工作将聚焦重点线索严查骗保行为。重点聚焦内容包括虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院的行为，扣留、盗刷参保人员社保卡，虚构、伪造等恶意骗取医保基金等行为。对查实的违法违规案例，依法依规从严、从重、从快处理，对欺诈骗保行为零容忍。

一、排查内容：

（一）检查签约医疗结构。重点检查签约医疗机构通过违法违规和欺诈骗保等手段，骗取、套取医保基金的违规行为：

1、通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为；

2、留存、盗刷、冒用参保人员医疗保险就医凭证（社会保障卡）等行为；

3、人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为；

4、协助参保人员开具药物用于变现，从而套取医保基金等不法行为；

5、虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；

6、串换药品、器械、诊疗项目等行为；

7、分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为；

8、重点检查一些特殊治疗项目：肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗，开展家庭病床的镇区，家庭病床的治疗情况等项目；

9、结合按病种付费方式改革，重点检查病种是否存在虚假、高套分值情况，以及分解住院、低标准入院等行为；

10、不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为。

（二）检查医保医师。重点检查故意忽略人证不符，虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据，协助参保人员变现，不合理诊疗和其他欺诈骗保行为。

二、责任追究：

1、对签约医药机构查实的违规行为，根据协议给以约谈、限期整改、拒付费用、通报批评、暂停医师医保处方权、暂停机构医保服务和取消签约协议等处理；

2、对参保人员查实存在违规行为的，予以暂停社会保障卡实时结算功能并追回医疗保障基金损失的处理。

3、对签约医药机构、参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保障基金支出的，按照《社会保险法》规定，责令退回骗取的医疗保障基金，处以骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。对违规情节严重构成犯罪的，及时移交司法机关依法追究刑事责任。

4、对前期专项行动中发现的问题线索稽查不到位的进一步稽查；查出的问题没有依照《社会保险法》规定、处理明显畸轻的，严格依法进行处理。

5、对违规违法行为典型、性质严重的以及群众举报较为集中的医疗机构违约情况，在全市进行通报。